和解に代わる決定 上申書 （記載例）
2012 年 10 月 25 日 木曜日 投稿者：mituoka平成２２年（ハ）第＊＊＊＊号 不当利得返還請求事件
原告 ＊＊＊＊＊
被告 ＊＊＊株式会社
上 申 書
平成２２年１１月２日
原告代理人司法書士 三 岡 陽
１ 過日、原告は訴外で被告と話し合いを持ち、平成２２年１２月３０日までに解決金が支払われることになった。
２ 下記条項案記載の「和解に代わる決定」をいただきたく、ここに上申する。
３ なお、被告は次回期日には出廷しない予定である。
和解に代わる決定 条項案
１ 被告は原告に対し、本件解決金として金５５万円の支払義務があることを認める。
２ 被告は原告に対し、前項の金員を、平成２２年１２月３０日限り、下記口座に振り込む方法により支払う。振込み手数料は被告の負担とする。
＊＊＊銀行 ＊＊＊支店 普通０５＊＊８２＊＊
口座名義 ＊＊＊＊＊
３ 被告が、前項の金員の支払を怠ったときは、被告は、原告に対し、第１項の残金及びこれに対する平成２２年１２月３１日から支払済みまで年５％の割合による遅延損害金を直ちに支払う。
４ 原告は、その余の請求を放棄する。
５ 原告及び被告は、原被告間には、本件に関し、本和解条項に定めるほかは、何らの債権債務がないことを相互に確認する。
６ 訴訟費用は各自の負担とする。
以 上
＊＊簡易裁判所 民事＊＊係 御中
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