請求債権が二つある場合（判決正本と訴訟費用額確定処分正本）の文例。
手数料等についての詳細は、念のため各裁判所にご確認ください。
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債権差押命令申立書
＊＊地方裁判所 御中
平成２４年４月２５日
〒＊＊＊-＊＊＊ 静岡市＊＊区＊＊＊＊
申立債権者 静岡ゴン太
電 話 054-＊＊＊-＊＊＊
ＦＡＸ 054-＊＊＊-＊＊＊
当事者、請求債権、差押債権 別紙目録のとおり
債権者は、債務者に対し、別紙請求債権目録記載の執行力ある債務名義の正本に表示された請求債権を有しているが、債務者がその支払をしないので、債務者が第三債務者に対して有する別紙差押債権目録記載の債権の差押命令を求める。
☑ 第三債務者に対し、陳述催告の申立て（民事執行法第１４７条１項）をする。
添付書類
１ 執行力ある債務名義の正本 ２通
２ 同送達証明書 ２通
３ 資格証明書 ２通
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当事者目録
〒＊＊＊－＊＊＊ 静岡県静岡市＊＊区・・・・・・
債権者 静岡ゴン太
電 話 054-＊＊＊-＊＊＊
ＦＡＸ 054-＊＊＊-＊＊＊
〒２２０－＊＊＊＊ ＊＊市＊区＊＊１丁目＊番＊＊号
債務者 株式会社＊＊＊
上記代表者代表取締役 ＊＊＊＊＊
〒１００－００１１ 東京都千代田区＊＊＊１丁目＊番＊号
第三債務者 株式会社＊＊＊銀行
上記代表者代表取締役 ＊＊ ＊＊
（送達場所）
〒＊＊＊－＊＊＊＊ ＊＊市＊＊区＊＊－＊＊－＊＊
同銀行 ＊＊＊支店
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請求債権目録 １
１．債務名義の表示
＊＊簡易裁判所平成＊＊年（＊）第＊＊＊号事件の執行力のある判決正本
２．請求債権 合計５３９，９２０円《下記①～④の合計》
① 元 金 ４２９，７５２円
② 確定利息 ７５，０７８円
③ 利 息 ２５，４２０円
上記①の元金に対する平成２３年２月１９日から平成２４年４月２５日まで、年５％の割合による金員
④ 執行準備費用及び執行費用
執行文付与手数料 金３００円
送達証明書交付手数料 金１５０円
資格証明書交付手数料 金１，４００円
本申立手数料 金４，０００円 ※
本申立書作成及び提出費用 金１，０００円 ※
差押命令送達料 金２，８２０円 ※
小 計 金９，６７０円
※申立手数料に関しては債務名義ごとに各４，０００円
※申立書作成及び提出費用、差押命令送達料については、申立１件につき、上記の費用を請求する
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請求債権目録 ２
１．債務名義の表示
＊＊簡易裁判所平成＊＊年（＊）第＊＊号事件の執行力のある訴訟費用額確定処分正本
２． 請求債権 合計２９，９００円《下記①～②の合計》
① 元 金 ２５，４５０円
② 執行準備費用及び執行費用
執行文付与手数料 金３００円
送達証明書交付手数料 金１５０円
本申立手数料 金４，０００円
小 計 金４，４５０円
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差押債権目録
金５６９，８２０円
債務者が第三債務者株式会社＊＊＊銀行（＊＊支店扱い）に対して有する下記預金債権のうち、下記に記載する順序に従い、頭書金額に満つるまで。
記
１ 差押えのない預金と差押えのある預金があるときは、次の順序による。
（１） 先行の差押え、仮差押えのないもの
（２） 先行の差押え、仮差押えのあるもの
２ 円貨建預金と外貨建預金があるときは、次の順序による。
（１） 円貨建預金
（２） 外貨建預金（差押命令が第三債務者に送達された時点における第三債務者の電信買相場により換算した金額（外貨）。ただし、先物為替予約がある場合には、原則として予約された相場により換算する。）
３ 数種の預金があるときは、次の順序による。
（１） 定期預金
（２） 定期積金
（３） 通知預金
（４） 貯蓄預金
（５） 納税準備預金
（６） 普通預金
（７） 別段預金
（８） 当座預金
４ 同種の預金が数口あるときは、口座番号の若い順序による。
なお、口座番号が同一の預金が数口あるときは、預金に付せられた番号の若い順序による。
以上
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